#  건강보험 적용 급여·비급여 항목 암 환자 의료비 지원 내용 상세 가이드  

"국민건강보험공단에 중증 암 환자로 등록되면 검사·치료·약제비를 개시연도 기준 연속 최대 3년간 지원받을 수 있다!"

암은 우리나라 국민의 사망원인 1위의 질환입니다. 평생 남자는 5명 중 2명, 여자는 3명 중 1명이 암에 걸릴 수 있습니다. 암은 조기에 발견하여 치료하면 90% 이상 완치가 가능한 질병이라고 알려져 있습니다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 암의 3분의 1은 발생 전 예방이 가능하고, 3분의 1은 조기 진단 및 치료로 완치가 가능하며, 나머지 3분의 1은 적절한 치료를 통해 완화가 가능합니다.

이에 정부는 5대 암(위암·대장암·간암·유방암·자궁경부암)에 대한 국가 암검진 사업 시행을 비롯하여 저소득 암환자를 위한 의료비 지원, 호스피스 전문기관의 지정 및 확산 등에 정책적 노력을 지속해오고 있습니다. 2002년 만 15세 이하 소아 백혈병 환자 지원 사업으로 시작된 암 환자 의료비 지원 사업은 지속적으로 지원 범위와 대상자를 확대하여 현재 만 18세 미만의 소아암 환자를 비롯하여 성인 의료급여 수급권자와 건강보험 가입자 중 국가 암 검진 수검자, 그리고 폐암 환자를 지원하고 있는 것이 그것입니다.

만 18세 미만의 소아암 환자는 환자가구에 대한 소득·재산 기준에 적합하면 백혈병, 조혈모세포이식에 연간 최대 3,000만 원까지 지원되며 나머지 암종에 대해서는 연간 최대 2,000만 원까지 지원하고 있습니다. 성인 의료급여 수급권자는 전체 암종에 대해 지원하며 1년에 최대 본인일부부담금 120만 원, 비급여 본인부담금 100만 원까지 지원해줍니다.

건강보험 가입자는 국가 암 검진 수검자 가운데 2018년도 국가 암 검진을 통해 암을 진단받은 신규 암환자, 2017년도 국가 암 검진을 받고 2018년도에 진단을 받은 대상자 중 2018년 1월 건강보험료 부과액이 지원기준에 적합한 자, 2016년·2017년에 지원받았던 대상자 중 2018년 1월 건강보험료 부과액이 지원기준에 적합한 자를 대상으로 본인일부부담금에 한해 1년에 최대 200만 원까지 지원합니다. 폐암환자는 전이암이 아닌 원발성 폐암으로서 신청일 기준 3개월 평균 건강보험료가 건강보험료 하위 50%에 해당하면 1년에 최대 200만 원까지 지원해주고 있습니다.

정부에서 암 환자를 지원하는 제도 가운데 중증환자등록제도에 대해 우선적으로 알아둘 필요가 있습니다. 중증환자등록제도는 국민건강보험공단에 등록한 암 환자가 병·의원 또는 약국을 이용하여 진료를 받는 경우 건강보험 적용이 되는 요양급여총비용의 5%만 환자 본인이 부담하는 제도로, 2005년 9월부터 도입하여 시행되고 있습니다. 암 환자뿐만 아니라 심혈관, 뇌혈관, 중증 화상(이상 5%), 희귀난치성(10%) 질환자도 건강보험 산정특례 대상입니다.

중증 환자 등록은 암 진단을 받은 병원에서 직접 국민건강보험공단으로 신청하고 있습니다. 국민건강보험공단에서는 중증 환자 등록 접수가 되면 환자에게 확인 문자를 발송하거나 직접 공단에서 확인할 수 있도록 해주고 있습니다. 암 진단을 받은 날(암 환자 등록일)로부터 5년까지 혜택을 받을 수 있습니다. 그 이후에는 소멸됩니다. 이 기간 동안 암과 관련되지 않는 질병이나 증상에 대한 치료는 이 제도의 적용을 받지 못한다는 점은 미리 알고 있어야 할 겁니다.

▶ 중증 암 환자 등록 및 지원 신청 절차 : 국민건강보험험공단에 중증 암 환자로 등록하려면 다음과 같은 절차를 밟아야 합니다. 먼저 암 환자 의료비 지원을 받고자 하는 환자 또는 보호자가 암 환자의 주민등록지 관할 보건소에 등록 접수부터 해놓아야 합니다. 신청 이후 국민건강보험공단으로부터 암 환자 지원 대상자로 선정되면 등록된 환자 또는 등록신청을 한 보호자 및 본인 부담금 지급보증제를 이용하는 의료기관에서 암 환자의 주민등록지 관할 보건소를 방문 또는 우편을 통해 신청하면 됩니다. 본인 부담금 지급보증제는 지원 대상자가 진료비 지불 능력이 없는 경우 요양기관이 환자에게 본인 부담금을 청구하는 대신 보건소에 해당 진료비를 신청하는 제도를 말합니다.

국민건강보험공단에 등록한 암 환자는 암 진단을 받는 과정에서 소요된 검사(진단) 관련 의료비를 포함하여 암 최종 진단일 이후의 암 치료비나 암 치료로 인한 합병증 관련 의료비, 전이된 암·재발암 치료비, 의료비 관련 약제비 일체를 지원받을 수 있습니다.

암 환자 본인이 일부 부담해야 하는 것은 진찰과 입원을 비롯한 식대, 투약·조제, 주사, 마취, 처치·수술, 검사, 영상진단, 방사선치료, 치료재료, 포괄 수가 진료 등에 소요된 의료비입니다. 물론 선택 진료와 상급병실을 이용할 경우, 투약·조제, 처치·수술, 검사, 제 증명, 전액 본인 부담비 등 건강보험 급여에 포함되지 않는 항목에 대해서는 암 환자 본인이 부담해야 합니다.

이 외에도 희귀의약품 구입, 조혈모세포(골수·말초혈) 이식 관련 의료, 암 치료에 직접 소요되는 필수 치료재료, 암 치료 관련 성형 치료, 구강 주위 암으로 인한 치료 관련 보철 치료 등 항목에 대해서는 어떤 암 질환을 앓고 있느냐에 따라 지원 여부가 결정됩니다. 현행 건강보험제도에 보장된 다섯 가지 암 환자 의료비 지원 사업에 대해 좀 더 자세하게 알아봤습니다.

① 국가 암 검진사업

● 지원 대상 : 의료급여 수급권자, 건강보험 가입자 및 피부양자로 당해 연도 검진 대상자 가운데 보험료 부과기준에 해당하는 자. 당해 연도(2018년 기준) 암 검진 대상자는 위암·유방암은 만 40세 이상 남녀(2년 주기), 자궁경부암은 만 20세 이상 여성(2년 주기), 간암은 만 40세 이상 남녀 중 간암 발생 고위험군(6개월 주기), 대장암은 만 50세 이상 남녀(매년)입니다.

● 지원 내용 : 당해 연도 위암 검진 대상자 중 본인의 희망에 따라 위장조영 검사(UGI)와 위내시경 검사 중 택하면 됩니다. 위장조영 검사 결과 위암이 의심되면 위내시경 검사를 합니다. 유방암은 유방촬영술을, 자궁경부암은 자궁경부세포 검사를, 간암은 간초음파 검사와 혈청알파태아단백 검사를 병행하고, 대장암은 분변잠혈 반응검사(대변 검사)을 합니다. 이중에서 자궁경부암와 대장암은 본인 부담금 없이 무료로 검진받을 수 있습니다. 암 검진으로 발견된 신규 암 환자 중 급여 수급권자에 대해서는 최고 220만 원(급여 120만 원, 비급여 100만 원), 건강보험 가입자 하위 50%는 최고 200만 원(급여 본인 부담금)까지 발생 연도부터 3년간 지원받을 수 있습니다. 다만, 앞에서 설명한 무료 암 검진 대상자 중 해당 기간에 검사를 받지 않고 암 진단을 받았을 경우에는 건강보험에서 치료비를 지원받을 수 없고, 수면내시경이나 용종제거 등은 추가비용을 별도로 지불해야 합니다.

● 지역 가입자 : 2018년 1월 보험료 기준 매월 9만 6,000원 이하 금액을 납입하는 자

● 직장 가입자 : 2018년 1월 보험료 기준 소득 월액 보험료를 포함하여 매월 9만 1,000원 이하 금액을 납입하는 자. 소득 월액 보험료는 고액 자산가의 보험료 회피를 방지하기 위해 임대료와 이자 등 월급 이외의 종합소득이 연간 7,200만 원을 넘을 경우 월급을 기준으로 내는 기존 보험료에 더해 추가로 납부토록 한 건강보험료를 말합니다.

● 검진기관 : 암 검진 지정 병·의원이면 전국 어디서나 연중 검사가 가능합니다. 해당 의료기관에 사전 예약 후 검진표 또는 신분증을 지참하고 방문하면 됩니다. 연말에는 검진이 집중되므로 상반기에 검진 받기를 권합니다.

② 성인 암 환자 의료비 지원 사업

● 지원 연령 : 만 18세 이상

● 지원 암종 : 국가 암 검진 사업을 시행하는 위암(C16), 유방암(C50), 자궁경부암(C53), 간암(C22), 대장암(C18~C20) 등 5대 암종

● 지원 대상 : 의료급여 수급권자 중 성인 암 환자 전체 대상 전체 암종 지원. 건강보험 가입자 중 당해 연도의 1개월 건강 보험료 부과액이 직장 가입자 9만 1,000원, 지역가입자 9만 6,000원 이하인 자로 국가 암 검진을 통해 암으로 확진된 자

● 지원 내용 : 법정 본인 부담 의료비 및 비급여 항목의 본인 부담 의료비로 희귀의약품 구입비, 골수·말초혈 등 조혈모세포 이식 관련 의료비, 암 치료에 직접 소요되는 필수 치료 재료대, 암치료 관련 성형 치료비, 구강 주위 암(C00~C14)으로 인한 치과 보철치료비 일체를 지원받을 수 있습니다.

● 지원 금액 및 기간 : 의료급여 수급권자는 1년에 최대 220만 원(급여 120만 원, 비급여 100만 원)을 발생 연도부터 3년간 지원받을 수 있습니다. 건강보험 가입자는 본인일부부담금에 한해 1년에 최대 200만 원, 연속 최대 3년간 지원받을 수 있습니다.

● 구비 서류 : 등록신청서 1부, 진단서 원본 1부(최종진단·질병명·질병코드·진단일자 기재), 암 검진결과 통보서 1부(건강보험가입자만 해당), 개인정보 이용·제공 동의서(환자용) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부, 진료비 영수증 원본 1부, 약제비 영수증 및 처방전(질병코드번호 기재) 1부, 환자통장 사본 1부(보호자 통장은 가족관계증명서 등 첨부), 환자 신분증 및 도장(환자 내소 불가능 시), 환자가 건강보험 피가입자인 경우 가입자의 신분증 및 도장(가입자 내소 불가능 시)

③ 폐암 환자 치료비 지원 사업

● 지원 암종 : 전이암이 아닌 기관지 및 폐의 원발성 악성 신생물(C34). 제3차(2016~2020) 국가암관리 종합계획에 따르면 2019년부터 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암 등 5개 암종 외에 폐암이 새로 추가됩니다. 폐암이 국내 전체 암 사망의 22.6%(2015년 기준)로 가장 높은 비중을 차지하고 있기 때문입니다. 폐암의 정확한 진단을 위해 흉부 저선량 CT(컴퓨터 단층촬영영상) 검사를 실시한다고 하네요. CT 검사를 통한 조기 발견으로 사망율을 낮추기 위해서입니다. 이에 보건복지부는 2017년부터 30갑 년(Pack Year, 하루 평균 1갑 이상을 30년 간 흡연했음을 의미) 이상의 고위험 흡연자를 대상으로 폐암 검진 시범사업에 들어갔습니다. 사업 참여 흡연자에게 금연 진료상담을 조건으로 검진 결과를 제공합니다. 2019년부터는 보건복지부 암 검진 사업 개선안에 따라 폐암 환자도 무료 검진이 가능해집니다. 기존 5대 암 환자에서 폐암 환자까지 확대된 겁니다. 

● 지원 대상 : 성인 건강보험 가입자 중 등록 신청일 기준 당해 연도 최근 3개월 건강보험료 부과액 평균금액이 직장 가입자 9만 1,000원, 지역 가입자 9만 6,000원 이하인 자

● 지원 금액 및 기간 : 성인 의료급여 수급권자는 1년에 최대 220만 원(급여 120만 원, 비급여 100만 원)을 발생 연도부터 3년간 지원받을 수 있습니다. 신청일 기준 3개월 평균 건강보험료가 건강보험료 하위 50%에 해당하면 1년에 최대 200만 원, 연속 최대 3년간 지원받을 수 있습니다.

④ 소아·아동 암 환자 의료비 지원 사업

● 지원 연령 : 만 18세 미만

● 지원 암종 : 암종 전체

● 지원 대상 : 의료급여 수급자 및 건강보험 가입자 중 환자 가구의 소득 및 재산 기준이 사업 안내에 정한 기준에 적합한 자 즉, 건강보험증의 구분자 C, E에 해당하는 차상위 계층을 대상으로 지원합니다. 소득 기준일 경우 가구별 최저생계비 300% 이하(2016년 4인 가구 기준 약 526만 원), 재산 기준일 경우 가구·지역별 일반 재산의 최고 재산액의 300% 이하(2016년 4인 가구 기준 2억 8,800만 원)인 저소득층으로 18세 미만 해당 연도까지 연속해서 지원받을 수 있습니다. 지금까지 신청자들의 불편사항이었던 소아암 환자의 소득과 재산조사 관련 제출서류가 2017년부터 크게 간소화되었습니다. 통합조사팀에서 실시하는 조회에 한 번만 응하면 의료비 지원을 받을 수 있도록 바뀌었습니다.

● 지원 내용 : 법정 본인 부담 의료비 및 비급여 항목의 본인 부담 의료비로 희귀의약품 구입비, 골수·말초혈 등 조혈모세포 이식 관련 의료비, 암 치료에 직접 소요되는 필수 치료 재료대, 항암치료 부작용 중 탈모에 따른 가발 구입비, 암치료 관련 성형 치료비, 구강 주위 암(C00~C14)으로 인한 치과 보철치료비 일체를 지원받을 수 있습니다.

● 지원 규모 : 백혈병(C91~C95)은 진료 발생일 기준으로 1년에 최대 3,000만 원까지, 기타 암종은 진료 발생일 기준으로 1년에 최대 2,000만 원까지, 백혈병 외 암종에서 조혈모세포를 이식받은 경우는 최대 3,000만 원까지 지원받을 수 있습니다.

● 구비 서류 : 등록신청서 등 각 1부, 진단서 원본(최종진단·질병명·질병코드·진단일자 기재), 소득 및 재산조사 관련 서류(건강보험가입자만 해당), 진료비 영수증 원본 1부, 약제비 영수증 및 처방전(질병코드번호 기재) 1부, 환자통장 사본 1부, 환자 신분증 및 도장(환자 내소 불가능 시)

⑤ 재가 암 환자 관리 지원 사업

● 지원 대상 : 수술·방사선치료·항암치료 등을 받고 있는 암 환자, 적극적인 항암치료의 시행이 환자의 경과에 더 이상 도움을 줄 수 없다고 판단되거나 치료 효과를 기대하기 어렵고, 환자의 상태가 점차 악화되어 수개월 내에 사망할 것으로 예견되는 말기 암 환자, 수술·방사선 치료 등 암 치료가 종료된 암 완치 후 생존자 등 재가 암 환자 중 희망자를 대상으로 지원합니다. 다만, 동일 조건일 경우에는 취약계층 암 환자와 말기 암 환자를 우선 지원 대상으로 합니다.

● 지원 내용 : 해당 보건소를 통해 방문간호(건강측정·맞춤형 건강관리), 의료 상담, 증상 및 통증조절 방법, 관절운동 교육, 욕창·통증 관리, 투약지도, 자원봉사 등 다양한 서비스와 함께 치료약품 및 물품, 영양제, 영양대용식, 장루용품, 성인패드 등 간호용품을 지원받을 수 있습니다. 

● 신청 방법 : 암 환자의 주민등록지 관할 보건소 내 의사와 간호사로 구성된 재가 암 환자 관리 팀을 통해 신청하면 됩니다. 재가 암 환자 관리팀은 의사, 간호사 필수 인력 외에도 물리치료사, 사회복지사, 자원봉사자 등으로 구성되어 있습니다.

※말기 암 환자 완화 의료전문기관 지정 현황(2017년 8월 현재 79개 지정)은 국가암정보센터 홈페이지 또는 전화 문의(국번 없이 1577-8899)를 통해 확인할 수 있습니다.

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